Inleiding
De laatste week is het al minder vaak in het nieuws, maar een paar weken geleden stonden de kranten er vol mee: de dreigende grieppandemie. Hoewel er minder over bericht wordt, is de dreiging voor een uitbraak er niet kleiner, of je zou ook kunnen zeggen, groter op geworden dan hij al was.
Ik zal eerst uitleggen wat er precies moet gebeuren voordat het eventueel tot een pandemie kan komen. Eerst moet er een mens met de vogelgriepvariant H5N1 besmet raken. Deze griepsoort is niet uitwisselbaar tussen mensen en kan dus alleen via contact met vogels worden opgelopen. 50% van de besmette mensen overlijdt eraan. Maar dat is nog niet alles. De besmette persoon moet bovendien op hetzelfde moment besmet zijn met het menselijke griepvirus, dat wel van mens op mens overgedragen kan worden. Deze twee virussen lijken erg op elkaar en kunnen dus met elkaar versmelten. Mócht dat gebeuren, dan is de basis gelegd voor een pandemie: er is een dodelijk en zeer besmettelijk virus ontstaan waar geen afweersysteem tegen is opgewassen. Het is al eerder voorgekomen dat door een samensmelting van griepvirussen voor een pandemie zorgde: een goed voorbeeld daarvan is de Spaanse griep, die tussen 1918 en 1921 woedde en tussen de 20 en 40 miljoen slachtoffers maakte. Verder woeden er wel vaker pandemiën van nieuwe, maar minder schadelijke griepvirussen: de vorige eeuw waren er in totaal 3.
De kans dat dit nieuwe virus ontstaat is erg klein, maar mocht het gebeuren, dan zijn de gevolgen niet te overzien. Indien 30% van de Nederlandse bevolking besmet raakt, zullen er 20.000 mensen in het ziekenhuis belanden en minstens 9.000 mensen komen te overlijden. Maar als 50% van de Nederlanders ziek wordt, liggen deze getallen al een stuk hoger: 32.000 mensen zullen in het ziekenhuis belanden en minstens 15.000 mensen zullen eraan overlijden. Als er zoveel zieken komen, zal de hele maatschappij ontwricht raken: scholen zullen zonder leraren en misschien wel leerlingen komen te zitten, de artsen kunnen ziek worden zodat zij geen zorg meer kunnen verlenen, mensen op belangrijke bestuurlijke posten kunnen zomaar wegvallen en ga zo maar door. De Nederlandse ziekenhuizen kunnen uiteraard zo’n grote hoeveelheid zieken niet aan: er zijn maar 1.700 intensive careplaatsen beschikbaar. Ook is het verzorgen van besmette personen dweilen met de kraan open: pas een half jaar na de uitbraak zal er een adequaat inentingsmiddel beschikbaar zijn. Tot die tijd moet men het doen met dure virusremmers zoals Tamiflu, waar via internet al een hele run op is geweest. Deze genezen niet, maar verkorten het ziekbed met hooguit twee dagen en maken de zieke minder besmettelijk.
Vraagstelling:
Er kan dus een situatie ontstaan waarin veel mensen zorg nodig hebben, terwijl de mogelijkheden tot zorg zeer beperkt zijn. De hamvraag is dan: wie heeft er als eerste recht op zorg als er een grieppandemie uitbreekt? De ouderen, want die zijn het kwetsbaarst? De jongeren, want die zijn het belangrijkst voor de toekomst? De werkende klasse, want die moet de maatschappij draaiende houden? Christenen? Moslims? Hetero’s? Rijke mensen? Of juist arme mensen, want die kunnen geen zorg kopen, zoals de rijken? In deze beschouwing ga ik proberen een antwoord te vinden op deze vraag door verschillende afwegingen te maken en uiteindelijk voor mezelf te besluiten welke afweging het beste is.
Argumenten:
Tot nu toe is het de taak van de artsen en ethische commissies van de ziekenhuizen om te beslissen wie er recht heeft op hulp. Maar als er een grote pandemie uitbreekt, willen zij niet meer meerdere malen per dag de afweging van wel of geen opname moeten maken. Zij willen dus graag dat er landelijke richtlijnen voor het recht op zorg komen. Voor het geven van antivirale middelen is er al wel een landelijk besluit: alleen zorgverleners, 65-plussers, diabeten en hartpatienten krijgen het in geval van schaarste.
Maar het opstellen van landelijke regels is lastig, omdat niemand de verantwoordelijkheid voor een heel land wil dragen. De overheid wil dus dat een lokaal team van experts en ethici algemene regels opstelt en de knopen doorhakt.
Maar ook voor hen zal het niet makkelijk zijn om eenduidige regels te komen. Een voorwaarde voor het eerste recht op zorg kan het belang van de maatschappij zijn. Als de miniter-president doodziek wordt en geen zorg krijgt, is er een grote kans dat de politiek de weg kwijt raakt. Artsen in een ziekenhuis zijn ook onmisbaar als veel mensen zorg nodig hebben. Scholen kunnen niet draaien zonder leraren, steden niet bestuurd worden zonder burgemeester. Als door ziekte geen enkele supermarkt meer open kan gaan, kan niemand meer eten kopen. Als de hele koninklijke familie ziek wordt, verliezen we misschien wel alle mogelijke staatshoofden. Zonder brandweer en politie wordt het land een zootje.
Hoewel het op het eerste gezicht heel logisch lijkt om de mensen die de maatschappij draaiende houden, als eerste te helpen, is dit op het tweede gezicht een niet te houden criterium. Waar ligt de grens van belangrijkheid? Als je het heel precies bekijkt, is iedereen belangrijk voor de maatschappij. Een school kan ook niet functioneren als alle leraren gezond zijn, maar de leerlingen er niet meer zijn. Hetzelfde geldt voor winkels: al zijn de winkels open, zolang de klanten ziek zijn kunnen zij niks verkopen en dan stort de economie alsnog in. De enige groep waarvoor dit criterium rechtmatig zou kunnen zijn, zijn de zorgverleners. Als zij en masse ziek worden, kan er ook niemand meer genezen worden. Zij hebben ook al recht op het krijgen van antivirale middelen in geval van schaarste en het recht op zorg ligt in het verlengde hiervan.
Tot nu toe heeft de meest zieke patiënt het eerste recht op een bed. Maar als er opeens vele duizenden zieken zijn, is het dan met het oog op de schaarste van de zorg niet beter om degenen die de meeste kans hebben op herstel, als eerste te helpen? Economisch bekeken is het rendement van de behandeling van nog redelijk gezonde mensen het hoogst. Zo wordt er geen overbodige zorg verleend aan personen die het waarschijnlijk toch niet redden en kunnen meer personen snel beter worden gemaakt, ten koste van een paar anderen. Dit principe wordt triage genoemd en is de al de gang van zaken in geval van oorlog of grote rampen. Er wordt bij triage onderscheid gemaakt in drie groepen:
1. Degenen die ziek zijn, maar ook zonder zorg zullen overleven
2. Degenen die ziek zijn, en het zelfs met zorg niet redden
3. Degenen die ziek zijn, en die zonder ogenblikkelijke zorg komen te overlijden, maar met zorg zullen overleven.
Alleen de laatste groep wordt in het geval van schaarste van zorg behandeld: voor de overige twee groepen maakt behandeling uiteindelijk toch geen verschil.
Dit druist echter in tegen alle principes van de artsten, die bij het zweren van de eed onder andere hebben gezworen zorg te verlenen aan ieder die het nodig heeft. Bovendien is het erg oneerlijk tegenover de zwakkeren, want zij hebben zelf niet gekozen voor een zwakke gezondheid.
Dit wordt anders wanneer mensen een zwakke gezondheid hebben door jarenlang te hebben gerookt, drugsgebruik of ander onverantwoord gedrag. Zij hebben hun lichaam moedwillig schade berokkend en zijn het vanuit die optiek zelf schuld dat zij vatbaarder zijn voor griep. Áls ze dus ziek worden, is dit dus deels hun eigen schuld en zullen ze zelf voor de gevolgen van hun gedrag moeten opdraaien.
Maar tot hoever kan de grens van ‘schuld’ worden doorgetrokken? In het begin van verslaving is er inderdaad sprake van moedwillig schade berokkenen. Maar naarmate de tijd vordert, wordt stoppen een stuk moeilijker, zelfs als de wil groot is. Het standaard ontzeggen van zorg aan deze groep mensen is dus ook niet eerlijk.
In het verlengde van de triage ligt de mogelijkheid om jongeren altijd de prioriteit te geven boven mensen vanaf een bepaalde leeftijd, bijvoorbeeld 65+-ers. Zij hebben als het goed is nog meer jaren van betere kwaliteit voor zich en zijn belangrijker voor de toekomst. Daarom hebben ze meer recht om genezen te worden. 65+’ers hebben het belangrijkste in hun leven vaak al meegemaakt, terwijl dat voor jongeren nog moet komen.
Maar aangezien triage dit ook al ondervangt, doordat ouderen meestal zwakker zijn dan jongeren, is het denk ik niet echt nodig om het als een apart criterium te laten gelden. Zo kan het ook voorkomen dat een ernstig zieke van 20 de prioriteit krijgt boven een fit persoon van 65. Er valt dan nog steeds iets voor te zeggen om de 20-jarige te behandelen, maar als de kans op overlijden zelfs met verzorging aanzienlijk is, lijkt het me eerlijker om de 65-jarige voor te laten gaan.
Of juist helemaal geen selectie van zieken: wie het eerst komt, wie het eerst maalt. Er hoeven geen moeilijke beslissingen gemaakt te worden over wie er nou dat bed krijgt: de eerste die zorg nodig heeft en het bed claimt, krijgt het. Er zullen wachtlijsten ontstaan die netjes kunnen worden afgehandeld als iedereen op zijn beurt wacht. In theorie hartstikke handig: artsen hoeven zich geen zorgen te maken over lastige ethische kwesties en de patient weet: als hij maar snel genoeg naar het ziekenhuis holt komt alles goed.
Maar in de praktijk zullen minder mondige mensen die mét zorg een grote overlevingskans hebben, geen zorg krijgen doordat een schreeuwlelijk hen voor was. En als aan de acute gevallen toch eerder zorg wordt verleend terwijl er eigenlijk nog 5 wachtenden voor u zijn, wordt er aan het hele principe voorbij gegaan en heeft het ook geen zin meer.
Het is ook mogelijk om het probleem op democratische wijze op te lossen, net zoals bij kabinetsverkiezingen. Iedereen boven de 18 mag dan stemmen op de groep die hij het belangrijkste vindt en dus het eerste geholpen mag worden. Hierbij kun je dan denken aan keuzemogelijkheden die eerder genoemd zijn, zoals de triage, maatschappelijk belang, of juist helemaal geen voorkeursbehandeling. De Nederlandse burgers, waar het immers om gaat als er een grieppandemie uitbreekt, kunnen dan zelf aangeven wat ze willen.
In een poll van het NRC Handelsblad is al naar voren gekomen dat 63% van de mensen die gestemd hebben het een goed idee vonden om bepaalde mensen voorrang te geven. Ze verschilden alleen van mening over wie dat dan zouden moeten zijn: sommigen vonden dat mensen die nuttig zijn voor de samenleving, zoals artsen, leraren, ouders van kleine kinderen en vuilnisophalers voorrang zouden moeten krijgen, terwijl anderen juist pleitten voor triage. Weer anderen vonden dat de grieppatienten sowieso uit de ziekenhuizen zouden moeten worden geweerd, omdat ze de zorg voor mensen met andere klachten zouden belemmeren. Ze zouden thuis middelen moeten krijgen om voor zichzelf te verzorgen.
Het grote voordeel hieraan is dat de mensen om wie het gaat hun mening kunnen geven. De uitkomst is de wens van de meerderheid en daarom onweerlegbaar.
Een nadeel is dat een groot deel van het ‘volk’ waarschijnlijk niet goed kan inschatten wat de gevolgen zijn van hun voorkeur. Als deze in de praktijk wordt gebracht, zou hij wel eens een stuk anders kunnen uitpakken dan iedereen voor ogen had. Dat zie je ook bij kabinetsverkiezingen: uiteindelijk is bijna iedereen ontevreden over het kabinetsbeleid, terwijl de partijen die erin zitten toch echt door henzelf gekozen zijn.
Slot:
Zelfs na het afwegen van de argumenten vind ik het erg moeilijk om tot een eenduidige conclusie te komen. Mocht ik zelf ziek worden, dan zal ik natuurlijk de laatste zijn om te roepen “Nee help de buurvrouw maar, die heeft een grotere overlevingskans”, net zoals de rest van de mensen. Uiteindelijk kiest iedereen voor zichzelf.
‘Verkiezingen’ zijn misschien nog niet eens zo’n slecht idee: iederee kan zijn mening laten horen en later kan er ook niet over de uitslag gemekkerd worden, aangezien het de wil van de meerderheid is. Het dilemma is dan uit de weg, en mocht het fout gaan, dan kan de schuld niet op de schouders van één persoon worden gelegd: het hele volk heeft er namelijk voor gekozen.
Maar toch lijkt het mij niet fijn om de Nederlandse bevolking te laten beslissen wat er met mij gebeurt als ik ziek word. Het is misschien wel een heel snobistische instelling, maar ik vertrouw de intelligentie van de gemiddelde Nederlander niet genoeg om hem een keuze te laten maken over mijn leven. Ik laat het liever aan experts over om te beslissen wat er met mij moet gebeuren.
Hoewel triage heel erg bot is, denk ik dat het uiteindelijk de enige manier is om zoveel mensen te kunnen genezen. Als je het heel onpersoonlijk bekijkt, is het niet meer dan logisch om een 16-jarige eerder te helpen dan een 70-jarige met hartklachten, hoe groot zijn verdienste voor de maatschappij ook (geweest) is.
Verder denk ik ook dat zorgverleners eerder recht hebben op behandeling. Zij lopen een groter risico om besmet te raken doordat ze veelvuldig in contact komen met zieken en als alle zorgverleners ziek worden, kan er ook niemand meer genezen worden. Ik denk niet dat het verstandig is om mensen met andere functies een hogere prioriteit te geven dan anderen, omdat er dan voor iedere beroepsgroep wel goede argumenten voor bevoordeling te bedenken zijn. Het idee om rokers en drugsgebruikers uit te sluiten heeft ook geen enkel voordeel. Als er triage wordt toegepast worden zij, als hun gezondheid te slecht is, waarschijnlijk toch al uitgesloten van behandeling.
Het enige struikelblok is dan nog wie mag bepalen in welke van de drie groepen een patiënt thuishoort. Hiervoor zijn geen landelijke criteria te verzinnen, omdat er nergens evenveel zieken en evenveel schaarste zullen zijn. Ik denk dat het deskundig oog van artsen dat alsnog ter plekke zal moeten vaststellen. Het zal voor hen al makkelijker worden als er regionaal richtlijnen worden opgesteld door het team van experts en ethici, maar de verantwoordelijkheid raken ze denk ik nooit helemaal kwijt.